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非医保用药没有超过基本医疗保险同类医疗费用标准的,保险公司应赔偿
来源: | 作者:秦秀亮 | 发布时间: 2021-12-15 | 158 次浏览 | 分享到:

基本案情:

2019年12月11日7时10分许,李某A1E驾驶证驾驶渝AG2XXX号中型普通客车沿313国道棣棠方向行驶至龙射镇钟山村32公里200米处时,碰撞横过公路的行人许某,造成许某受伤及渝AG2XXX号中型普通客车受损的交通事故。住院花费183377.24元。道路交通事故认定书认定李某承担此次事故的主要责任,许某承担此次事故的次要责任。渝AG2XXX号中型普通客车在财产保险股份有限公司投保有交强险,该公司已经在交强险限额内赔付120000元。该车在某某保险彭水支公司投保了商业第三者责任险,商业第三者责任险的限额为100万元,且购买了不计免赔险,事故发生在保险期间内。某某保险彭水支公司认为根据保险合同约定,超出交强险的医疗费应当扣除非医保用药,一般扣除比例是20%,

 

争议焦点一、某某保险彭水支公司主张按照医疗费金额的20%扣除非医保用药费用,该费用由侵权人承担该项请求是否成立;

法院审理:

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定,保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准要求对超出部分拒绝给付保险金的人民法院应予支持。保险人应当举证证明受害人的医疗费中“超过基本医疗保险范围外的医疗项目的医疗费数额与如用基本医疗保险范围内医疗项目替代所需医疗费之间的费用差额”。经法院释明,某某保险彭水支公司没有在指定时间内就超过基本医疗保险范围外的医疗项目的医疗费数额与如用基本医疗保险范围内医疗项目替代所需医疗费之间的费用差额申请鉴定,视为其举示的证据不足以认定超过基本医疗保险范围外的医疗项目的医疗费数额与如用基本医疗保险范围内医疗项目替代所需医疗费之间的费用差额,其主张一部分使用非医保用药的医疗费由侵权人负担的理由不能成立。

案件评析:

在交通事故中,通常保险公司会根据保险合同的约定要求在超过交强险的医疗费总额中扣除15%-20%的非医保费用作为免责。在司法实践中很多肇事者也会同意,但如果涉及到的医疗费用过高,肇事者往往不会同意。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十九条规定:“ 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。”因此,保险公司要求直接扣除非医保费用是没有法律依据的。